Każdy mieszkaniec Belgii, zarejestrowany w urzędzie gminy i zatrudniony na umowę o pracę, prowadzący działalność gospodarczą lub będący członkiem rodziny, podlega obowiązkowemu systemowi ubezpieczenia zdrowotnego.
Podlegają mu osoby mające co najmniej 25 lat, osoby mające mniej niż 25 lat pracujące lub otrzymujące zasiłek dla bezrobotnych. Dzieci i młodzież do lat 25 automatycznie zapisywana jest do kasy chorych jednego z rodziców lub prawnych opiekunów.
Ubezpieczenie zdrowotne w Belgii obejmuje koszty opieki medycznej oraz zasiłki macierzyńskie, chorobowe i inwalidzkie. Poza tym: niezdolność do pracy lub inwalidztwo powstałe na skutek choroby lub wypadku poza miejscem pracy, adopcja, urlop macierzyński lub tacierzyński, pogrzeb.
W Belgii obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne to (ziektekostenverzekering). Środkami uzyskanymi z tego ubezpieczenia zarządzają „ziekenfonds” , czyli kasy chorych (mutualiteiten).
Główne źródła utrzymania belgijskiego ubezpieczenia zdrowotnego to: składki na powszechne ubezpieczenie, podatki, subsydia rządowe, federalne i regionalne, oraz podatek VAT. Podstawą ubezpieczenia jest zatrudnienie. Funkcjonują dwa podstawowe schematy ubezpieczenia: ogólny i dla samozatrudnionych. Składki zdrowotne płacą pracownicy i pracodawcy. Wysokość składki dla samozatrudnionych uzależniona jest od jego rocznych dochodów.
Wybór kasy chorych i wybór lekarza
Każda z belgijskich kas chorych działa na podobnych zasadach, a jej członkowie mają możliwość wyboru kasy chorych i placówki w której podejmie leczenie (dotyczy także wyboru szpitala). Jednym słowem każdy sam może zdecydować o tym, do jakiej kasy chorych będzie należał. Zdarza się jednak, i to wcale nierzadko, że to pracodawca automatycznie proponuje pracownikom zapisanie się do jednej z nich.
Osoby ubezpieczone mogą same wybierać swoich lekarzy rodzinnych i specjalistów. Istotne jest to, czy wybrany lekarz ma umowę z kasą chorych. Teoretycznie, do specjalisty można pójść również bez skierowania od lekarza rodzinnego, ale zazwyczaj lepiej takie skierowanie posiadać, gdyż dzięki temu wizyta u specjalisty może okazać się tańsza.
Kasy chorych, czyli Mutualiteiten
W Belgii działa pięć głównych kas chorych tak zwanych federacji zrzeszających regionalne kasy chorych. Struktura kas chorych w Belgii jest odzwierciedleniem jej różnorodności, stąd kasy o podobnych tradycjach politycznych czy religijnych.
Największa i najbardziej popularna jest Christelijke Mutualiteiten (Chrześcijańska Kasa Chorych), w której ubezpieczyło się ponad 4,5 mln mieszkańców Belgii. CM posiada 19 regionalnych kas chorych, najwięcej bo aż 11 we Flandrii.
Poza tym w Belgii działają:
– Socialistische Mutualiteiten (Socjalistyczne Kasy Chorych)
– Liberale Mutualiteiten (Liberalne Kasy Chorych)
– Onafhankelijke Ziekenfondsen (Niezależne Kasy Chorych)
– Neutrale Ziekenfondsen (Neutralne Kasy Chorych)
– HZIV („Hulpkas voor Ziekte – en Invaliditeitsverzekering)
Za co i ile płacimy
Ubezpieczenie pokrywa około 67 proc. wszystkich wydatków zdrowotnych, 23 proc. pochodzi ze współpłacenia pacjentów, reszta z ubezpieczenia dobrowolnego ofiarowanego przez różne kasy i ze środków lokalnych. Kasy refundują na ogół około 70 proc. leczenia, jednak osoby o bardzo małych zarobkach mogą ubiegać się o większe zwroty sięgające nawet 90 proc.
Ubezpieczony musi być członkiem jednej z federacji zrzeszającej kasy chorych. Wszystkim zarządza RIZIV – Rządowy Instytut Ubezpieczeń Chorobowych i Inwalidzkich, który nie tylko kontroluje, ale również odpowiada za przepływy finansowe pomiędzy ubezpieczonymi a kasami chorych.
Usługi medyczne są często płatne z góry. Ubezpieczeni pacjenci mogą otrzymać zwrot części lub całości kosztów od swojej kasy chorych. Wysokość tego zwrotu jest uzależniona od wielu czynników, w tym osobistej sytuacji pacjenta. Powinien on otrzymać od lekarza, przychodni, czy szpitala dokument potwierdzający daną wizytę oraz fakt zapłacenia za nią (tzw. „getuigschrift voor verstrekte hulp”). Po przekazaniu tego dokumentu kasie chorych ubezpieczony otrzyma od kasy częściowy zwrot kosztów.
Wielu lekarzy, podobnie jak w Polsce, pracuje zarówno dla publicznej służby zdrowia jak i prywatnie. W przypadku dentystów zdecydowana większość działa na własny rachunek. Dlatego warto dowiedzieć się w swojej ziekenfonds, jakie usługi i w jakim stopniu pokrywa nasze ubezpieczenie.
Wysokość opłat
W Belgii wysokość opłat za usługi lekarskie w przychodniach czy gabinetach lekarskich można podzielić na:
* lekarzy, którzy podpisali umowy z kasami chorych i w całości zaakceptowali oficjalne wysokości opłat za poszczególne usług („geconventioneerde zorgverleners”)
* lekarzy, którzy podpisali umowy z kasami chorych, ale oficjalne wysokości opłat za poszczególne usługi stosują jedynie w wybranych miejscach i określonym czasie („gedeeltelijk geconventioneerde zorgverleners”)
* lekarzy, którzy nie mają umów z kasami chorych i sami ustalają wysokość opłat („niet-geconventioneerde zorgverleners”)
Zanim pacjent uda się na wizytę u lekarza, powinien sprawdzić do której z powyższych trzech grup należy dany lekarz czy przychodnia. Można to sprawdzić na stronie www.cm.be. Taka informacja powinna także widnieć w poczekalni. Jeżeli nie sprawdzimy tej informacji może się zdarzyć, że opłata za wizytę czy zabieg będzie wyższa niż założyliśmy. Wydane pieniądze lub ich część będzie można odzyskać w swojej kasie chorych najkorzystniej, jeżeli skorzysta się z usług lekarzy czy przychodni z pierwszej grupy (ewentualnie drugiej, ale jedynie w wybranych miejscach i określonym czasie).
Wszystkie kasy oferują podstawowe ubezpieczenie zdrowotne. Składki na ubezpieczenie pracodawca automatycznie potrąca z zarobków pracownika. Poziom refundacji zależy od rodzaju usług, dochodów i statusu socjalnego pacjenta, ale także od rocznej sumy uiszczonych przez niego dopłat.
Usługi refundowane są opisane i wycenione w krajowym wykazie obejmującym ponad 8.000 pozycji. Wykaz leków, które są refundowane w pełni lub częściowo, obejmuje około 2.500 pozycji. O tym, w jakim stopniu dany lek jest refundowany, decyduje jego medyczne i społeczne znaczenie.
I tak:
- Kategoria A, to 100 proc. refundacji, obejmuje leki na choroby poważne i przewlekłe
- Kategoria B i C, to leki ważne ze względów medycznych i społecznych, które refundowane są w wysokości 75, 50, 40 lub 20 proc.
- Kategoria D, to leki pełnopłatne
Pacjenci dopłacają:
W opiece otwartej (np. przychodnie):
- 25 proc. za konsultację lekarza ogólnego (niezamożni 10 proc.)
- 35 proc. za wizytę domową (niezamożni 15 proc.)
- 40 proc. za konsultację specjalisty (niezamożni 20 proc.)
W opiece zamkniętej (np. szpitale):
- Za dobę pobytu w szpitalu: jednoosobowy pokój, dodatkowa opieka lekarska, leki – 0,62 euro za dzień. Badania laboratoryjne – 7,44 euro za dzień. Procedury techniczne – 16,40 euro za dzień.
W przypadku pobytu w szpitalu opłaty za zabiegi i koszty medyczne uiszczane są bezpośrednio przez kasę chorych, zaś dzienne koszty pobytu, pokrywające np. koszty zakwaterowania czy wyżywienia, opłaca pacjent. Można jednak zawrzeć dodatkowe ubezpieczenie, które pokryje również i koszty pobytu w szpitalu.
Stawki za leczenie prywatne są różne, ich cena zmienia się w zależności od miejsca porady (w szpitalu, w poradni, w domu pacjenta); od rodzaju schorzenia; czy czasu konsultacji (w dzień, w nocy).
Lekarz, który podpisał porozumienie z kasą chorych, nie może swobodnie określać swojej taryfy, gdyż w porozumieniu ustanowione są kwoty opłat podstawowych za zwrot z ubezpieczenia zdrowotnego.
Osoba przebywająca w Belgii od niedawna i płacąca składki na ubezpieczenie zdrowotne przez krótki okres czasu, przez pierwszych sześć miesięcy nie będzie miała prawa do zwrotu kosztów leczenia – chyba że udowodni, iż zanim ubezpieczyła się w Belgii, opłacała przez co najmniej pół roku składki na podobne ubezpieczenie w swoim kraju ojczystym.
Trzeba pamiętać o tym, że podstawowe ubezpieczenie zdrowotne wiele podstawowych świadczeń pokrywa tylko częściowo. Dlatego, aby w przyszłości uniknąć wysokich kosztów leczenia, warto zainwestować w dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. Taką usługę oferują prawie wszystkie kasy chorych (oprócz kas HZIV). Ubezpieczenia dodatkowe poszczególnych kas różnią się od siebie i dotyczą między innymi kosztów leczenia u stomatologa, zakupu okularów czy aparatów słuchowych, szczepionek, czy wyższej refundacji kosztów pobytu w szpitalu.
Ziektenkostenverzekering a Vlaamse zorgverzekering
Ziektekostenverzekering to podstawowe ubezpieczenie zdrowotne. Vlaamse zorgverzekering (zorgverzekering) to inne obowiązkowe ubezpieczenie we Flandrii (opłacają je mieszkańcy tego regionu w wieku 26 lat i więcej). Składki na Vlaamse zorgverzekering przeznaczane są na pokrywanie niemedycznych kosztów opieki nad osobami np. przewlekle chorymi, w podeszłym wieku czy chorymi psychicznie. Dotyczy ono swego rodzaju rent i zasiłków dla osób, które ze względu na niepełnosprawność, przewlekłą chorobę czy podeszły wiek, nie mogą już same o siebie zadbać (i np. trafiły do domu spokojnej starości czy zakładu psychiatrycznego, albo mieszkają nadal w domu, ale potrzebują opieki pielęgniarki czy innego rodzaju pomocy).
Ewa Janik
Źródła: ec.europa.eu, niedziela.be, zus.pl
